Din personliga hälsoöversikt

Fyll i direkt här – ingen PDF, ingen nedladdning och ingen Acrobat behövs.

🔒 Dina uppgifter kräver extra skydd. Den skarpa versionen ska skicka uppgifterna direkt till en säker mottagning – inte via vanlig e-post.

Fyll inte i personnummer. Bifoga endast uppgifter som behövs och avidentifiera onödiga personuppgifter i dokument.

Behöver du en paus? I produktionsversionen kan du välja ”Fortsätt senare”. Då sparas ett utkast säkert på servern och du får en tidsbegränsad återupptagningslänk via e-post.

Steg 1 av 7

Om dig och det du vill ha hjälp med

Börja med det viktigaste. Du kan skriva ”vet inte” om något saknas.

Förnamn + efternamnets första bokstav

Datum

Ålder

E-postadressAnvänds endast för mottagningsbekräftelse och fortsatt kontakt i ärendet.

1. Vad vill du främst få hjälp att förstå eller förbättra?

2. Vilka symtom eller besvär har du just nu? Skriv de viktigaste först.

3. När började besvären och har de blivit bättre, sämre eller ungefär oförändrade?

Steg 2 av 7

Bakgrund och behandling

4. Har du diagnoser, tidigare sjukdomar, operationer eller allergier som är viktiga för oss att känna till?

5. Vilka läkemedel använder du? Ange namn och dos om du vet.

6. Vilka kosttillskott använder du regelbundet? Ange gärna produkt och dagsdos.

Steg 3 av 7

Sömn, energi och smärta

7. Hur fungerar sömnen? Skriv gärna ungefär antal timmar och om du vaknar ofta.

Sömn 0–10

8. Hur är din energi och ork under dagen?

Energi 0–10

9. Har du smärta?

Nej Ja

Steg 4 av 7

Huvudvärk, yrsel och välbefinnande

10. Har du huvudvärk, yrsel eller synpåverkan?

Nej Ja

11. Hur mår du psykiskt just nu, hur stressad känner du dig och vad hjälper dig att återhämta dig?

Välbefinnande 0–10

Stress 0–10 (0 = ingen)

Steg 5 av 7

Vardag, hälsovanor och undersökningar

12. Beskriv kort din vardag: mat/dryck, rörelse/motion samt nikotin eller alkohol om det är relevant.

13. Finns det blodprover, läkarutlåtanden, viktiga undersökningar eller ärftliga sjukdomar som du vill att vi tar hänsyn till?

Bifoga dokument – frivilligt

Endast om det behövs. Dölj personnummer och andra onödiga identifierande uppgifter.

Steg 6 av 7

Mål, helhet och perspektiv

14. Vad skulle du helst vilja kunna göra eller må bättre av framöver?

Samlad hälsa 0–10

Önskat perspektiv i din VISDOS Health-översikt

Medicinskt och pedagogiskt Spirituellt och symboliskt Båda perspektiven, tydligt åtskilda Inte aktuellt

Övrigt du vill att vi ska känna till

Steg 7 av 7

Kontrollera och skicka

Läs igenom sammanfattningen innan du skickar.

Kontroll innan inskick. Kontrollera särskilt e-postadress och att du inte har skrivit personnummer i svar eller bilagor.

Före lansering: den fullständiga integritetstexten, rättslig grund, lagringstid och mottagare måste vara fastställda för den faktiska tekniska lösningen.

I denna prototyp skickas inga uppgifter någonstans. Knappen demonstrerar bara kundflödet.

✅

Tack – formuläret är mottaget

I produktionsversionen visas detta först när den säkra servern har registrerat formuläret.

Mottagningsnummer: —

Bekräftelse skickas till:

Du behöver inte skicka något separat mejl. I produktionsversionen är inskickningen klar när denna bekräftelse visas.

Demoversion: inga hälsouppgifter eller mejl har överförts.